Клиническая сводка

Желчнокаменная болезнь — образование конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках. Тактика зависит от симптомов, локализации камней и наличия осложнений: острого холецистита, холедохолитиаза, холангита или билиарного панкреатита.

  • Ультразвуковое исследование — первый метод визуализации при подозрении на камни желчного пузыря.
  • Желтуха с признаками билиарной обструкции, лихорадка с ознобом и боль в правом подреберье требуют срочной оценки на холангит и обструкцию.
  • При симптомных камнях желчного пузыря основным методом профилактики рецидивов является лапароскопическая холецистэктомия; сроки определяются клинической ситуацией.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография предназначена преимущественно для лечения подтверждённой обструкции, а не для рутинной диагностики.
Что рассмотреть дальшеОбразовательная навигация по статье

Навигационный блок для медицинских специалистов. Не заменяет клиническое решение.

Красные флаги

Что делать дальшеЕсть красный флаг?

Боль в правом подреберье с лихорадкой или желтухой, длительная боль и повторная рвота требуют срочной оценки для исключения холецистита, холангита и обструкции. При стабильном состоянии выполните УЗИ и печёночные пробы, оцените вероятность камня общего желчного протока и направьте к хирургу или эндоскописту по показаниям.

Клинический маршрут

Пошаговый алгоритм

  1. 01
    Определить срочность

    Проверить признаки холангита, перитонита, панкреатита и органной дисфункции. При сепсисе, шоке, спутанности сознания или напряжении мышц живота — немедленная госпитализация.

  2. 02
    Подтвердить диагноз

    Сопоставить тип боли, ОАК/СРБ, билирубин и печёночные ферменты с УЗИ. При сохраняющемся подозрении на конкремент общего желчного протока выполнить МРХПГ или эндоскопическое УЗИ.

  3. 03
    Восстановить отток при обструкции

    При холангите или высокой вероятности холедохолитиаза организовать срочную консультацию эндоскописта; ЭРХПГ с лечебной целью выполняют в профильном стационаре.

  4. 04
    Предотвратить рецидив

    При симптомных камнях обсудить лапароскопическую холецистэктомию. При остром холецистите сроки вмешательства определяют с учётом тяжести, ответа на лечение и операционного риска.

Шаги лечения

Тактика лечения

01

Немедикаментозно

  • Регулярное питание без длительного голодания; постепенное снижение массы тела при избытке веса без экстремальных низкокалорийных диет и быстрых колебаний веса.
  • Поддерживать обычную физическую активность по переносимости, контролировать метаболические факторы риска и избегать индивидуально провоцирующих жирных блюд, не назначая неоправданно строгую диету.
  • При симптомных камнях обсудить с хирургом лапароскопическую холецистэктомию; бессимптомные камни обычно не требуют профилактической операции, кроме отдельных групп высокого риска.
  • При остром холецистите, холангите или панкреатите лечение проводят в стационаре с ранним привлечением хирурга и эндоскописта; домашнее наблюдение не заменяет контроль осложнений.
02

Медикаментозно

  • Для контроля боли используют нестероидные противовоспалительные препараты или другие анальгетики с учётом функции почек, риска кровотечения, беременности и сопутствующих заболеваний; противорвотные средства — по симптомам.
  • При остром холецистите или холангите антибактериальная терапия выбирается по тяжести инфекции, вероятной флоре и локальной устойчивости и не должна откладывать контроль очага инфекции.
  • При холангите антибиотики сочетают с восстановлением оттока желчи (обычно эндоскопическим); после дренирования продолжительность и необходимость терапии пересматривают по клиническому ответу и результатам посевов.
  • Урсодезоксихолевая кислота для растворения холестериновых камней имеет строго ограниченные показания (сохранённая сократительная функция желчного пузыря, подходящий состав и размер конкрементов) и не предотвращает надёжно рецидивы; решение принимает специалист.
  • Рутинные желчегонные средства, прокинетики и профилактические антибиотики при неосложнённых камнях не рекомендуются; лекарственная терапия не заменяет холецистэктомию при симптомной ЖКБ.

Источники к клиническим утверждениям раздела: [1]

План наблюдения

Контроль и наблюдение

Контроль эффективности

  • В остром периоде регулярно оценивать боль, температуру, давление, пульс, диурез, сознание и переносимость питания; ухудшение требует эскалации помощи и поиска органной дисфункции.
  • Повторять ОАК, СРБ, билирубин, АЛТ/АСТ, ЩФ/ГГТ, креатинин и электролиты по тяжести и динамике; при боли в эпигастрии контролировать липазу и признаки панкреатита.
  • После антибиотиков оценивать клинический ответ и при наличии материала учитывать посевы; отсутствие улучшения — повод пересмотреть диагноз, источник инфекции и необходимость дренирования.
  • После ЭРХПГ или операции наблюдать за болью, лихорадкой, желтухой, кровотечением и другими процедурными осложнениями; контрольную визуализацию выполнять по клиническим показаниям, а не рутинно.

Динамическое наблюдение

  • При бессимптомных камнях — информировать о признаках осложнений и возвращаться к врачу при появлении типичной боли, желтухи или лихорадки; плановая частота визитов определяется сопутствующими болезнями, а не обязательным ежегодным УЗИ.
  • После симптомного приступа или острого холецистита — организовать хирургическую консультацию и определить срок холецистэктомии, учитывая тяжесть эпизода и операционный риск.
  • После холецистэктомии оценить восстановление, питание и сохраняющиеся симптомы; при рецидивной желтухе, холестазе или боли исключить остаточный/рецидивный холедохолитиаз и другие причины.
  • После лечения холангита или холедохолитиаза оценить клинический ответ, билирубин и печёночные ферменты в первые 24–48 часов после восстановления оттока и далее до явного улучшения. Универсального срока полной нормализации показателей нет: при сохраняющемся холестазе, лихорадке, боли или желтухе нужна повторная визуализация и поиск остаточной обструкции. При остром холангите сроки декомпрессии определяются тяжестью: при септическом шоке — как можно скорее (в рекомендациях ESGE — в пределах 12 часов), при умеренном течении — обычно в пределах 48–72 часов; ASGE рекомендует выполнить декомпрессию не позднее 48 часов.
Редакционная информация

Желчнокаменная болезнь. GastroEdu. Версия 0.1. Обновлено 28.08.2026.