Клиническая сводка
Поражение печени лекарством, растительным средством или пищевой добавкой, которое диагностируют по временной связи и паттерну повреждения после исключения вирусных, аутоиммунных, ишемических, обструктивных и других причин.
- Нет единственного валидированного биомаркера: диагноз является клинико-лабораторным диагнозом исключения.
- Нужно составить полный список рецептурных препаратов, безрецептурных средств, трав и добавок с датами начала, отмены и изменения доз.
- При подозрении отменяют потенциально причинный препарат, если это безопасно, и срочно оценивают функцию печени при желтухе, коагулопатии или энцефалопатии.
Определение и классификация
Определение
Поражение печени лекарством, растительным средством или пищевой добавкой, которое диагностируют по временной связи и паттерну повреждения после исключения вирусных, аутоиммунных, ишемических, обструктивных и других причин.
Классификация
- Гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный паттерн по R-коэффициенту (коэффициенту, сопоставляющему повышение АЛТ и щелочной фосфатазы относительно верхней границы нормы).
- Острое, хроническое и аутоиммуноподобное течение.
- Тяжёлое поражение с желтухой, нарушением МНО, острой печёночной недостаточностью или признаками гиперчувствительности.
Код по МКБ-10Международная классификация болезней 10-го пересмотраРазвернуть список
K71.0токсическое поражение печени с холестазом
K71.1токсическое поражение печени с некрозом печени
K71.2токсическое поражение печени с острым гепатитом
K71.3токсическое поражение печени с хроническим персистирующим гепатитом
K71.4токсическое поражение печени с хроническим лобулярным гепатитом
K71.5токсическое поражение печени с хроническим активным гепатитом
K71.6токсическое поражение печени с гепатитом, не классифицированное в других рубриках
K71.7токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом
K71.8токсическое поражение печени с другими расстройствами печени
K71.9токсическое поражение печени неуточнённое
Окончательный код уточняют после подтверждения диагноза, локализации, активности и осложнений.
Клинические проявления
Типичные и сопутствующие симптомы
- Часто выявляется случайно по повышению печёночных ферментов; возможны слабость, снижение аппетита, тошнота и дискомфорт в правом подреберье.
- При холестатическом варианте — зуд, желтуха, потемнение мочи и осветление стула; при гепатоцеллюлярном варианте симптомы могут быть минимальными даже при значительном повышении трансаминаз.
- При реакции гиперчувствительности — лихорадка, сыпь, отёк лица, артралгии или эозинофилия; спутанность, сонливость, кровоточивость или гипогликемия указывают на тяжёлое нарушение функции печени.
Что уточнить в анамнезе
- Какие рецептурные и безрецептурные препараты, обезболивающие, антибиотики, фитопрепараты и БАДы принимались: даты начала и отмены, изменения дозы, повторный приём, предыдущие реакции и что произошло после отмены?
- Когда появились слабость, тошнота, зуд, желтуха, тёмная моча, светлый стул, сыпь или лихорадка и как быстро они нарастают? Есть ли сонливость/спутанность, кровоточивость, уменьшение мочи или невозможность есть и пить?
- Есть ли алкоголь, передозировка или сочетание препаратов, вирусные контакты и поездки, эпизоды гипотензии/сепсиса, боль или колика в правом подреберье, аутоиммунные болезни и семейный анамнез заболеваний печени?
Красные флаги
Диагностический чек-лист
Диагностика
Диагностические принципы
- Подозрение на DILI основано на совместимых лабораторных критериях, временной связи, известной гепатотоксичности средства и исключении альтернатив.
- R-коэффициент используют для описания типа повреждения; динамику интерпретируют по повторным анализам и клиническому контексту.
- RUCAM может структурировать причинностную оценку, но не заменяет клиническое решение, экспертную оценку и исключение альтернатив.
Лабораторные исследования
- АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, билирубин, МНО, альбумин, ОАК с эозинофилами, креатинин и глюкоза.
- Серология/ПЦР на вирусные гепатиты по вероятности, ANA/SMA/IgG, ферритин и насыщение трансферрина, церулоплазмин/медь у подходящих пациентов.
- При подозрении на острый вирусный гепатит E тестирование особенно важно; при холестазе — оценка аутоантител и обструкции.
- Динамику ферментов, билирубина и МНО определяют тяжестью: при желтухе/росте показателей контроль нужен чаще и в стационаре.
Инструментальная диагностика
- УЗИ печени и желчных протоков — первично при холестазе, желтухе или боли; при неопределённости — КТ/МРХПГ по показаниям.
- Эластография может оценить исходный фиброз, но не подтверждает острую причинность.
- Биопсия печени не обязательна рутинно; рассматривается при затяжном/атипичном течении, аутоиммуноподобном фенотипе или необходимости исключить альтернативу.
Дифференциальная диагностика
СостояниеЧто помогает различить
Острый вирусный гепатитСерология/ПЦР, эпидемиология, уровень трансаминаз и системные симптомы; особенно не забывать гепатит E.
Аутоиммунный гепатитIgG, ANA/SMA/LKM, гистология и течение; наличие лекарственного триггера не исключает аутоиммуноподобную реакцию.
Механическая обструкция желчевыводящих путейХолестаз, расширение протоков, боль/лихорадка; УЗИ и МРХПГ/ЭРХПГ по показаниям.
Ишемическое повреждение печениГипотензия, шок, сердечная недостаточность и очень высокие трансаминазы с подходящей временной связью.
Алкоголь-ассоциированное поражение печениИстория употребления, паттерн АСТ/АЛТ и признаки хронической болезни; не ставить по одному соотношению ферментов.
MASLD/MASHМетаболические факторы, стеатоз на визуализации и хроническая динамика; острая временная связь с лекарством требует отдельной оценки.
Билиарный сепсис/холангитЛихорадка, боль, холестаз, расширение протоков и системная воспалительная реакция.
Источники к клиническим утверждениям раздела: [1]
Пример формулировки диагноза
Примеры построены по структуре клинических рекомендаций; используйте такую запись только после подтверждения указанных данных.
- Лекарственно-индуцированное поражение печени; гепатоцеллюлярный тип; высокая биохимическая активность; шкала RUCAM — 7 баллов; фиброз — стадия не определена и требует уточнения.
- Лекарственно-индуцированное поражение печени; смешанный тип повреждения; умеренная биохимическая активность с выраженным холестатическим компонентом; фиброз стадии F3; шкала RUCAM — 6 баллов.
Клинический маршрут
Пошаговый алгоритм
- 01
Собрать экспозицию
Все лекарства, добавки, травы, дозы и даты; оценить повторное воздействие.
- 02
Оценить тяжесть
Билирубин, МНО, энцефалопатия, гипогликемия и динамика ферментов.
- 03
Исключить альтернативы
Вирусные, аутоиммунные, ишемические и механические причины.
- 04
Отменить и наблюдать
Подозреваемое средство отменяют, лечение направляют на осложнения, повторную экспозицию избегают.
Шаги лечения
Тактика лечения
01
Немедикаментозно
- Отменить подозреваемый препарат, если риск отмены ниже риска продолжающегося повреждения; жизненно важные средства заменяют совместно со специалистом.
- Исключить алкоголь и ненужные добавки, обеспечить питание и гидратацию.
- Документировать подозреваемый препарат, реакцию и запрет на повторное применение в медицинской документации.
02
Медикаментозно
- Специфическое лечение чаще всего состоит в отмене причинного средства и поддержке; универсального антидота для идиосинкразического DILI нет.
- При ЛПП-ассоциированной острой печёночной недостаточности требуется ранний перевод в центр трансплантации печени для специализированного ведения и оценки показаний.
- Кортикостероиды не назначают рутинно; специализированное применение может рассматриваться при тяжёлой реакции гиперчувствительности, включая DRESS-синдром, или при аутоиммунных признаках в биоптате. Оптимальные доза и длительность не установлены.
- Короткий курс внутривенного N-ацетилцистеина может рассматриваться у госпитализированных взрослых с ЛПП-ассоциированной острой печёночной недостаточностью, особенно при ранней стадии энцефалопатии; у детей такой подход не рекомендуется.
Источники к клиническим утверждениям раздела: [2]
Эпидемиология, причины и патогенез
Эпидемиология
- DILI редок по отношению к числу назначаемых препаратов, но может быть причиной острого повреждения печени и отмены лекарств.
- Риск зависит от конкретного средства, дозы, генетики, возраста, сопутствующих болезней и полипрагмазии.
Этиология и риски
- Причиной могут быть лекарства, безрецептурные средства, растительные препараты и пищевые добавки.
- Механизм бывает прямым дозозависимым или идиосинкразическим; клинический паттерн и латентный период различаются.
- Риск и вероятность причинной связи зависят от конкретного средства, дозы и длительности его приёма, сопутствующих заболеваний и одновременной терапии. Алкоголь может влиять на интерпретацию билирубина и требует учёта как возможная альтернативная или сопутствующая причина повреждения печени.
- Растительные и многокомпонентные добавки с неизвестным составом.
- Генетические и иммунные факторы; они не позволяют подтвердить или исключить DILI без клинической оценки.
Патогенез
- Повреждение может быть гепатоцеллюлярным, холестатическим или смешанным, с иммунными и метаболическими механизмами.
- После отмены причинного средства показатели обычно улучшаются, но возможны затяжной холестаз, аутоиммуноподобное течение и острая печёночная недостаточность.
Физикальное обследование
- Желтуха, расчёсы, сыпь, лихорадка, лимфаденопатия и признаки гиперчувствительности.
- Печень, селезёнка, асцит, отёки, мышечная масса, психический статус и признаки коагулопатии.
- Гемодинамика и признаки инфекции/ишемии.
Особые клинические ситуации
- Не проводить намеренную повторную провокацию причинным препаратом без жизненно важного показания и экспертного решения.
- При полипрагмазии причинность может быть неопределённой; отменять следует приоритетно наиболее вероятные и необязательные средства.
- При подозрении на добавку учитывают возможность загрязнения/несоответствия состава и сохраняют упаковку для фармаконадзора.
Госпитализация и срочная консультация
Критерии госпитализации
- Желтуха с повышением МНО, энцефалопатия, гипогликемия, быстрое ухудшение, тяжёлый холестаз или системная реакция.
- Сепсис, выраженная дегидратация, кровотечение, острая почечная недостаточность или необходимость срочной трансплантационной оценки.
Срочная консультация
- Гепатолог при желтухе, МНО, затяжном течении, аутоиммуноподобной реакции или неопределённой причинности.
- Трансплантационная команда при острой печёночной недостаточности.
- Клинический фармаколог/инфекционист при сложной полипрагмазии или необходимости альтернативной терапии.
Осложнения и прогноз
Возможные осложнения
- Острая печёночная недостаточность, затяжной холестаз, лекарственно-индуцированный аутоиммунный гепатит и хроническое повреждение.
- Острое повреждение почек, коагулопатия, инфекция и смерть при тяжёлом течении.
Прогноз
- При ранней отмене большинство случаев улучшается, но скорость восстановления зависит от паттерна и тяжести.
- Желтуха, МНО, энцефалопатия и продолжение экспозиции ухудшают прогноз.
План наблюдения
Контроль и наблюдение
Контроль эффективности
- Контролировать АЛТ/АСТ, ЩФ, билирубин, МНО, альбумин, ОАК и креатинин до явного улучшения; частота зависит от тяжести.
- Следить за энцефалопатией, кровоточивостью, зудом, лихорадкой и признаками печёночной недостаточности.
- Если показатели не снижаются или ухудшаются после отмены, пересмотреть диагноз и обсудить биопсию/экспертную консультацию.
Динамическое наблюдение
- После отмены причинного средства повторить показатели до устойчивого улучшения; при затяжном холестазе наблюдение продолжают до нормализации или установления другой причины.
- Зафиксировать подозреваемое средство и избегать повторной экспозиции.
- При хронических изменениях оценить фиброз и альтернативную хроническую болезнь печени.
Информация для пациента
Что объяснить пациенту
- Не возобновляйте подозреваемое лекарство или добавку без согласования и не проводите самостоятельную повторную пробу: повторное воздействие может быть опаснее первого.
- Сохраняйте список всех препаратов, безрецептурных средств и добавок с дозами, датами начала и отмены; сообщайте врачу обо всех изменениях.
- Посещайте контрольные анализы печени в согласованные сроки даже при улучшении самочувствия — симптомы и лабораторные показатели могут нормализоваться не одновременно.
- При желтухе, сонливости или спутанности, кровоточивости, повторной рвоте, нарастающей боли или ухудшении нужна срочная помощь.
Чек-лист врача
Краткий чек-лист врача
01
Собран ли полный список лекарств и добавок с временной связью?
02
Определён ли паттерн повреждения и оценена ли функция печени?
03
Исключены ли вирусные, аутоиммунные, ишемические и обструктивные причины?
04
Отменено ли подозреваемое средство и назначен ли контроль показателей?
Доказательства и источники
Источники
Источники открываются в новой вкладке. Перед применением сверяйте актуальность документа и локальные клинические рекомендации.
- 01AASLD practice guidance on drug, herbal, and dietary supplement-induced liver injury
Клинические рекомендации · American Association for the Study of Liver Diseases · 2023 · проверено 2026-08-29
диагностикафенотипированиеисключение альтернативведение - 02Клинические рекомендации «Лекарственные поражения печени (ЛПП)»
Клинические рекомендации · Министерство здравоохранения Российской Федерации · 2025 · проверено 2026-08-29
российская маршрутизацияфармаконадзор
Редакционный контроль
История версий и медицинская проверка
История версий
- 0.12026-08-29 · Редакция GastroEdu
Текущая редакционная версия материала.
Чек-лист медицинской проверки
- Клинические формулировки проверены
- Индивидуальные лекарственные схемы не входят в объём материала
- Источники проверены
- Рекомендации проверены для текущей версии