Клиническая сводка

Цирроз печени — диффузное прогрессирующее поражение печени с фиброзом и перестройкой ткани, которое может привести к портальной гипертензии, печёночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме. Тактика начинается с установления причины и стадии, поиска декомпенсации и профилактики осложнений.

У любого пациента нужно подтвердить цирроз, установить этиологию и оценить наличие декомпенсации.
Асцит, лихорадка, боль в животе, спутанность сознания, рвота кровью или мелена требуют срочной оценки.
Этиологическое лечение продолжают и при циррозе; алкоголь исключают, а нутритивный статус и мышечную массу активно поддерживают.
Профилактика кровотечения из варикозных вен и регулярный скрининг гепатоцеллюлярной карциномы — базовые элементы наблюдения.

Определение и классификация

Определение

Цирроз печени — диффузное прогрессирующее поражение печени с фиброзом и перестройкой ткани, которое может привести к портальной гипертензии, печёночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциноме. Тактика начинается с установления причины и стадии, поиска декомпенсации и профилактики осложнений.

Классификация

Компенсированный и декомпенсированный цирроз; клинически значимые осложнения декомпенсации включают асцит, печёночную энцефалопатию, кровотечение из варикозных вен и бактериальные инфекции.
Этиологические варианты: вирусный, алкогольный, метаболически-ассоциированный, аутоиммунный, холестатический, сосудистый, наследственный и криптогенный.
Тяжесть оценивают клинически и по валидированным шкалам: Child–Pugh (шкала Чайлд—Пью) и MELD-Na (модель терминальной стадии болезни печени с учётом натрия); шкалы дополняют, но не заменяют клиническое решение.

Код по МКБ-10Международная классификация болезней 10-го пересмотраРазвернуть список

K74.6другой и неуточнённый цирроз печени

K70.3алкогольный цирроз печени

K76.6портальная гипертензия, если указана как осложнение

Окончательный код уточняют после подтверждения диагноза, локализации, активности и осложнений.

Клинические проявления

Типичные и сопутствующие симптомы

На ранних стадиях возможны слабость, утомляемость, снижение аппетита, кожный зуд и отсутствие специфических жалоб.
Признаки портальной гипертензии: увеличение живота из-за асцита, отёки, спленомегалия, тромбоцитопения.
Признаки печёночной недостаточности: желтуха, кровоточивость, саркопения, когнитивные изменения и эпизоды энцефалопатии.

Что уточнить в анамнезе

Были ли асцит, отёки, кровотечение, эпизоды спутанности сознания, желтуха или предшествующие госпитализации?
Какова причина заболевания печени, употребление алкоголя, вакцинационный и вирусологический статус?
Какие лекарства, безрецептурные средства и добавки принимает пациент; были ли недавние НПВП, седативные или антибиотики?
Есть ли потеря веса, снижение мышечной силы, падения, нарушения сна и признаки недостаточного питания?

Красные флаги

Не пропустить

Кровавая рвота, мелена, обморок или признаки гемодинамической нестабильности.
Новая спутанность сознания, сонливость, тремор или быстрое изменение поведения.
Лихорадка, боль в животе, болезненный асцит или быстрое увеличение живота.
Резкое уменьшение диуреза, нарастание креатинина, гипотония или выраженная слабость.
Новая или быстро нарастающая желтуха, неукротимая рвота, подозрение на острую печёночную недостаточность.

Что делать дальшеЕсть красный флаг?

Кровотечение, энцефалопатия, лихорадка, выраженная желтуха, быстро нарастающий асцит или острое ухудшение функции почек требуют срочной госпитализации. При стабильном состоянии уточните причину и стадию цирроза, оцените осложнения и своевременно направьте к гепатологу.

Диагностический чек-лист

Диагностика

Диагностические принципы

Диагноз устанавливают по сочетанию клинических, лабораторных, ультразвуковых/эластографических и при необходимости морфологических признаков.
Отсутствие выраженных изменений на одном исследовании не исключает ранний цирроз; результаты интерпретируют в клиническом контексте.
При подозрении на декомпенсацию одновременно ищут провоцирующий фактор: инфекцию, кровотечение, запор, лекарство, алкоголь или обезвоживание.

Лабораторные исследования

ОАК, билирубин, альбумин, АЛТ/АСТ, ЩФ/ГГТ, МНО, креатинин, натрий и расчётные шкалы тяжести.
При ухудшении — посевы, анализ мочи, маркеры инфекции и повторная оценка функции почек и электролитов.
Альфа-фетопротеин используют вместе с визуализацией, а не как самостоятельный тест для исключения опухоли.
Для уточнения этиологии: HBsAg и маркеры вируса гепатита C, аутоантитела и иммуноглобулины, ферритин и насыщение трансферрина; церулоплазмин и альфа-1-антитрипсин — по возрасту и клиническим показаниям.
При асците: число нейтрофилов и посев асцитической жидкости; общий белок и альбумин жидкости помогают уточнить механизм асцита и риск инфекции. При подозрении на спонтанный бактериальный перитонит (SBP) диагностически значимым считают число нейтрофилов ≥250 клеток/мм³ в соответствующем клиническом контексте; отрицательный посев не исключает нейтроцитарный асцит при выполнении клеточного критерия.
При подозрении на острую печёночную недостаточность на фоне хронической (ACLF) повторяют билирубин, МНО, креатинин, натрий, газовый состав крови и оценивают органные дисфункции в динамике.

Инструментальная диагностика

УЗИ с допплерографией — базовая оценка печени, селезёнки, асцита и портального кровотока; КТ/МРТ — при очаговом образовании или неясных результатах.
ЭГДС выполняют для оценки риска варикозных вен, если не применён валидированный неинвазивный алгоритм исключения клинически значимой портальной гипертензии.
Диагностический парацентез при новом асците и при любом клиническом ухудшении; анализ включает клеточный состав и посев, другие тесты — по ситуации.

Дифференциальная диагностика

СостояниеЧто помогает различить

Продвинутый фиброз печени без сформированного циррозаЭластография, тромбоциты, визуализация и признаки портальной гипертензии могут различаться.

Острая печёночная недостаточностьБыстрое развитие коагулопатии и энцефалопатии без известного цирроза. Частые причины у взрослых — токсическое поражение (в том числе передозировка парацетамола), острый вирусный гепатит A, B или E, аутоиммунный гепатит и ишемическое поражение; болезнь Вильсона важна у молодых пациентов.

Застойная гепатопатия при правожелудочковой недостаточностиМожет быть связана с лёгочной гипертензией, тяжёлой трикуспидальной недостаточностью, констриктивным перикардитом, дилатационной или другой кардиомиопатией; помогают кардиологический осмотр и эхокардиография.

Инфильтративное или очаговое поражение печениГепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, метастазы, лимфома, саркоидоз и амилоидоз могут вызывать холестаз, увеличение печени или портальную гипертензию; необходима КТ/МРТ, иногда биопсия.

Портальная гипертензия без циррозаВозможны тромбоз или внепечёночная обструкция воротной вены, портосинусоидальное сосудистое заболевание, синдром Бадда—Киари и шистосомоз в эндемичных регионах.

Алкоголь-ассоциированный гепатит без циррозаОстрое ухудшение на фоне употребления алкоголя с воспалительным биохимическим профилем требует отдельной оценки.

Источники к клиническим утверждениям раздела: [1], [4]

Пример формулировки диагноза

Примеры построены по структуре клинических рекомендаций; используйте такую запись только после подтверждения указанных данных.

Хронический вирусный гепатит C, РНК HCV обнаружена, цирротическая стадия, класс A по шкале Child–Pugh; MELD 3.0 — 10 баллов; синдром портальной гипертензии, варикозное расширение вен пищевода I степени, спленомегалия и синдром гиперспленизма.
Цирроз печени алкогольной этиологии; биохимическая активность отсутствует; цирротическая стадия, класс C по шкале Чайлд–Пью, 11 баллов; MELD 3.0 — 24 балла; синдром портальной гипертензии: асцит II степени, печёночная энцефалопатия II степени, спленомегалия и синдром гиперспленизма, портальная гастропатия; белково-энергетическая недостаточность, коагулопатия.

Клинический маршрут

Пошаговый алгоритм

01
1. Подтвердить стадию
Разделить компенсированное и декомпенсированное течение, оценить функцию печени, почек, натрий и наличие портальной гипертензии.
02
2. Найти причину и провоцирующий фактор
Этиологическое обследование проводят параллельно с поиском инфекции, кровотечения, лекарственного повреждения и обезвоживания.
03
3. Проводить профилактику осложнений
Оценить варикозные вены, асцит, энцефалопатию и риск гепатоцеллюлярной карциномы; сформировать письменный план наблюдения.
04
4. Своевременно обсудить трансплантацию
При повторной декомпенсации, высоком MELD-Na, рефрактерном асците или осложнениях нужна ранняя оценка в трансплантационном центре.

Шаги лечения

Тактика лечения

01

Немедикаментозно

Полный отказ от алкоголя независимо от причины цирроза; предложить помощь в лечении зависимости.
Регулярное питание с достаточным белком и поздним небольшим приёмом пищи; избегать длительного голодания и необоснованных ограничительных диет.
Оценивать саркопению и нутритивный статус, подключать диетолога и физическую активность по переносимости.
Ограничение натрия обсуждают прежде всего при клинически значимом асците; чрезмерное ограничение жидкости не назначают автоматически.
Вакцинация и профилактика инфекций, безопасная вода и пища, пересмотр лекарств и отказ от НПВП при асците или почечной дисфункции.

02

Медикаментозно

Этиологическая терапия: противовирусное лечение, лечение аутоиммунного/холестатического заболевания и метаболических причин по профильным рекомендациям.
Асцит лечат ступенчато: коррекция натрия, диуретическая терапия под контролем массы, почек и электролитов; при напряжённом асците — лечебный парацентез с профилактикой циркуляторной дисфункции по показаниям. Альбумин используют в определённых клинических контекстах, включая высокообъёмный парацентез, спонтанный бактериальный перитонит (СБП) и гепаторенальный синдром — острое повреждение почек (ГРС-ОПП), с учётом клинической ситуации и действующих рекомендаций; дозировки и схемы введения в этой статье не приводятся.
Профилактику кровотечения проводят неселективным β-адреноблокатором (НСББ) или эндоскопической перевязкой варикозных вен в зависимости от риска, противопоказаний и доступности метода.
Печёночную энцефалопатию ведут с поиском и коррекцией провоцирующего фактора; лактулозу и другие средства подбирают индивидуально, без рутинной коррекции аммиака как единственной цели.
При циррозе с асцитом и острым повреждением почек следует рассматривать ГРС-ОПП после клинической оценки и исключения альтернативных причин почечной дисфункции. При спонтанном бактериальном перитоните и сепсисе требуется госпитальная терапия по протоколу; профилактические антибиотики — только у отобранных пациентов.
Конкретный препарат, дозу и комбинацию определяет врач с учётом функции печени, почек, давления, электролитов и взаимодействий.

Источники к клиническим утверждениям раздела: [1]

Эпидемиология, причины и патогенез

Эпидемиология

Цирроз — конечный общий путь многих хронических заболеваний печени; причины и их вклад различаются по регионам.
Риск декомпенсации возрастает при продолжающемся повреждении печени, инфекциях, кровотечении, алкоголе и лекарственных осложнениях.

Этиология и риски

Хронические вирусные гепатиты B и C, алкоголь-ассоциированное поражение и метаболически-ассоциированная стеатотическая болезнь печени.
Аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и вторичные холестатические причины.
Гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, сосудистые заболевания и лекарственное поражение.
Хроническая инфекция вирусами гепатитов, регулярное употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет и метаболический синдром.
Семейный анамнез наследственных болезней печени, аутоиммунные заболевания и длительный приём потенциально гепатотоксичных препаратов.
Предыдущая декомпенсация, бактериальная инфекция, кровотечение и нарушения питания повышают риск повторных событий.

Патогенез

Хроническое повреждение активирует фиброгенез, перестройку сосудистой сети и повышает внутрипечёночное сопротивление.
Портальная гипертензия и системная вазодилатация способствуют асциту, варикозным венам, гипонатриемии и риску гепаторенального синдрома.

Физикальное обследование

Оценить сознание, ориентированность, астериксис, мышечную массу, питание, желтуху, кровоточивость и признаки инфекции.
Искать асцит, отёки, спленомегалию, расширенные вены передней брюшной стенки и признаки гипотонии.
Измерить массу тела в динамике с поправкой на задержку жидкости и оценить функциональный статус.

Особые клинические ситуации

При подозрении на острое варикозное кровотечение сначала проводят гемодинамическую стабилизацию и ресусцитацию. В качестве направлений лечения рассматривают вазоактивную терапию и антибиотикопрофилактику; после гемодинамической ресусцитации верхнюю эндоскопию выполняют в течение 12 часов. При остром кровотечении из пищеводных варикозных вен эндоскопическое лигирование (EVL) является рекомендованным методом. Ранний (pre-emptive) или спасительный TIPS рассматривают только у соответствующих отобранных пациентов высокого риска или при неэффективности комбинированного лечения.
Рефрактерный асцит, повторные госпитализации и эпизоды энцефалопатии — повод для ранней оценки показаний и противопоказаний к трансплантации печени.
При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному используют многофазную КТ или МРТ печени и маршрутизацию в мультидисциплинарную команду.

Госпитализация и срочная консультация

Критерии госпитализации

Кровотечение, шок, тяжёлая инфекция, новая энцефалопатия, острое повреждение почек, выраженная гипонатриемия или быстро нарастающий асцит.
Декомпенсация неясной причины, подозрение на острую печёночную недостаточность на фоне хронической (ACLF) или невозможность безопасного наблюдения дома.

Срочная консультация

Рвота кровью, мелена, обморок, спутанность сознания, лихорадка с болью в животе или резкое уменьшение мочи.
Быстрое увеличение живота, выраженная одышка, новая желтуха или быстрое ухудшение общего состояния.

Осложнения и прогноз

Возможные осложнения

Асцит, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром.
Кровотечение из варикозных вен, портальная гипертензивная гастропатия и тромбоз портальной вены.
Печёночная энцефалопатия, гипонатриемия, саркопения и острая печёночная недостаточность на фоне хронической (ACLF).
Гепатоцеллюлярная карцинома и инфекционные осложнения.

Прогноз

Прогноз определяется причиной, сохранностью функции печени, наличием декомпенсации, инфекций, опухоли и ответом на этиологическое лечение.
Первая декомпенсация существенно меняет риск; повторные события требуют раннего обсуждения трансплантации печени.

План наблюдения

Контроль и наблюдение

Контроль эффективности

Эффект этиологического лечения: вирусную супрессию или устойчивый вирусологический ответ, отказ от алкоголя, контроль метаболических факторов и активность аутоиммунного/холестатического заболевания — по соответствующему протоколу.
Клинический ответ: отсутствие новых эпизодов асцита, кровотечения, инфекции и энцефалопатии; динамику массы тела, окружности живота, отёков, давления, диуреза, питания и мышечной силы.
Безопасность терапии: ОАК, креатинин, натрий, калий, билирубин, альбумин, АЛТ/АСТ и МНО с частотой, зависящей от стадии, препарата и изменений состояния.
Периодически повторять Child–Pugh и MELD-Na; рост MELD-Na, повторная декомпенсация, рефрактерный асцит или ухудшение функции почек требуют раннего обсуждения трансплантации.
При энцефалопатии отслеживать сознание и устранять провоцирующие факторы; аммиак не используют изолированно для оценки эффективности или решения о лечении.
После назначения диуретиков, неселективного бета-блокатора или терапии энцефалопатии контролировать давление, почечную функцию, электролиты, частоту стула и нежелательные явления; самостоятельная эскалация опасна.
Если на фоне терапии сохраняются асцит, кровотечения, инфекции или энцефалопатия, это расценивают как недостаточный контроль осложнений и повод пересмотреть тактику, включая трансплантационную маршрутизацию.

Динамическое наблюдение

Плановые визиты и лабораторный контроль назначают по стадии и этиологии; после первой декомпенсации интервалы сокращают и регулярно пересматривают необходимость трансплантационной оценки.
Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы: УЗИ печени с альфа-фетопротеином обычно каждые 6 месяцев; КТ или МРТ — при очаговом образовании или неинформативном УЗИ.
ЭГДС выполняют при выявленных варикозных венах или по принятому алгоритму риска; интервал зависит от размера вен, стигмат кровотечения и профилактики.
При компенсированном течении, если эндоскопический скрининг не проводится, Baveno VII допускает ежегодную оценку транзиторной эластографии и числа тромбоцитов для пересмотра риска.
Пациенту заранее дают план внепланового обращения: кровь в рвоте или стуле, лихорадка, спутанность сознания, быстрое увеличение живота, олигурия или резкая слабость.

Информация для пациента

Что объяснить пациенту

Не употреблять алкоголь и не начинать безрецептурные лекарства или добавки без согласования с врачом.
Срочно обращаться за медицинской помощью при рвоте кровью, появлении крови в стуле, спутанности сознания, лихорадке, боли в животе, резком уменьшении мочи или быстром увеличении живота.
Поддерживать регулярное питание, посильную активность, вакцинацию и посещение всех контрольных обследований.

Чек-лист врача

Краткий чек-лист врача

01

Причина цирроза подтверждена или сформирован план её уточнения.

02

Определены компенсированная/декомпенсированная стадия и провоцирующие факторы.

03

Оценены асцит, варикозные вены, энцефалопатия и риск гепатоцеллюлярной карциномы.

04

Есть план питания, лекарственной безопасности, лабораторного контроля и срочного обращения.

05

При декомпенсации рассмотрено направление к гепатологу и в трансплантационный центр.

Доказательства и источники

Источники

Источники открываются в новой вкладке. Перед применением сверяйте актуальность документа и локальные клинические рекомендации.

01
Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени»
Клинические рекомендации · Минздрав России; Российская гастроэнтерологическая ассоциация; Российское общество по изучению печени · 2025 · проверено 2026-07-28
диагностикалечениеосложнениянаблюдение
02
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis
Клинические рекомендации · European Association for the Study of the Liver · 2018 · проверено 2026-07-28
асцитинфекцииэнцефалопатиягепаторенальный синдром
03
Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension
Экспертный консенсус · Baveno Faculty · 2022 · проверено 2026-07-28
портальная гипертензияварикозные венынеинвазивная стратификация
04
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma
Клинические рекомендации · European Association for the Study of the Liver · 2024 · проверено 2026-07-28
скринингдиагностика очаговмультидисциплинарная тактика

Определение

Классификация

Типичные и сопутствующие симптомы

Что уточнить в анамнезе

Диагностические принципы

Лабораторные исследования

Инструментальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Немедикаментозно

Медикаментозно

Эпидемиология

Этиология и риски

Патогенез

Критерии госпитализации

Срочная консультация

Возможные осложнения

Прогноз

Контроль эффективности

Динамическое наблюдение

Клиническая проверка

История версий и медицинская проверка

История версий

Чек-лист медицинской проверки

Связанные материалы

Осложнения и риски

Связанные калькуляторы

Диагностическая навигация